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透析中心透析耗材自费知情同意书

一、自费耗材使用背景与政策依据

1.1为什么部分耗材需要自费

1.本透析中心执行《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2023年）》及《全国医疗服务价格项目规范》中关于血液透析项目的相关规定，医保统筹基金仅支付血液透析（HD）治疗所需的基础耗材费用，包括：醋酸纤维膜透析器、标准透析管路（动脉端+静脉端）、动静脉内瘘穿刺针（锐针/钝针）、0.9%氯化钠注射液（预冲及回血用）、肝素钠注射液（抗凝用）、一次性医用护理垫。

2.当治疗方案升级为血液透析滤过（HDF）、血液灌流（HP）或需要使用特殊耗材时，涉及的置换液、灌流器、特殊膜材透析器等耗材未被纳入统筹基金支付范围，依据《医疗器械监督管理条例》及医保支付相关规定，费用由患者个人承担。

3.国产与进口品牌耗材差价显著，医保目录仅按基础支付标准结算，超出部分及目录外耗材均属于自费范畴。

1.2签署本同意书的目的

1.保障患者的知情权与选择权，明确告知自费耗材的项目名称、费用标准及费用承担方式。

2.确认患者在充分了解不同耗材技术差异的前提下，自愿选择使用自费耗材。

3.作为费用结算与医疗记录的法律依据，留存于病历档案。

二、自费耗材项目清单及费用标准

2.1各类自费耗材明细

以下耗材均在本中心药械科注册、经国家药品监督管理局备案，患者可在治疗前向护士站索取产品注册证复印件。本表价