胃管留置知情同意书.docxVIP

胃管留置知情同意书

一、文书适用范围与签署目的

本知情同意书适用于因病情需要实施胃管置入术的患者或法定代理人。医疗文书的核心价值在于确权与分责：既保障患者及其家属对侵入性操作的知情权和自主决定权，也锁定医护人员的告知义务边界与操作依据。签署本同意书不替代操作者的专业判断，也不免除操作者因过失操作应当承担的法定责任。

患者或其法定代理人在签名前，应当充分阅读以下全部条款；对条款存在疑问的，有权要求医护人员逐项解释，医护人员必须就实际风险、预期获益、可行替代方案进行客观说明；患者或法定代理人明确表示不同意留置，但医方判断不置管将直接危及患者生命时，按照《中华人民共和国医师法》第二十七条、《中华人民共和国民法典》第一千二百二十条、第一千二百二十四条确立的紧急救治规则与医疗损害责任规则执行。

二、患者基本信息

项目

填写内容

患者姓名

性别

年龄

住院号/门诊号

科别

床号

入院／就诊日期

术前诊断（待置管诊断）

项目

填写内容

代理人姓名

与患者关系

代理人联系电话

138******

代理人身份证号

授权范围

□全部医疗事项□仅本次胃管置入及相关护理事项

若患者本人具备完全民事行为能力且意识清醒，优先由患者本人签名；不具备上述条件的，由法定代理人或书面委托代理人签名。未成年患者的法定监护人、无民事行为能力或限制民事行为能力患者的监护人签字后方可实施。

三、胃管置入的目的与拟解