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医美机构自费耗材使用知情同意书

患者姓名：__________性别：□男□女年龄：____岁门诊号/病历号：__________

本人系自愿接受医疗美容服务，经主诊医师当面详细说明，并充分理解以下关于本次治疗中使用的自费耗材的全部内容。现就使用自费医用耗材事宜作出如下知情同意：

一、耗材品种及用途

本次治疗拟使用以下自费耗材（具体以实际使用为准）：

1.注射填充类：□玻尿酸填充剂（品牌：__________，型号/规格：__________，批号：__________）；□胶原蛋白填充剂（品牌：__________，型号/规格：__________）；□聚左旋乳酸/聚己内酯等刺激胶原再