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医美门诊副乳吸脂手术知情同意书.docx

医美门诊副乳吸脂手术知情同意书.docx

    医美门诊副乳吸脂手术知情同意书

    机构名称：\\\\\\\\\\\\\\\_门诊地址：\\\\\\\\\\\\\\\_病案号：\\\\\\\\\\\\\\\_

    一、患者基本信息

    以下信息由患者本人如实填写，接诊医师核对原件。信息不实或缺失可能直接影响手术安全评估，并可能导致本同意书被认定无效、术后随访无法实施。

    姓名

    性别

    年龄

    民族

    身高（cm）

    体重（kg）

    体重指数（BMI）

    联系电话

    身份证号

    现住址

    紧急联系人

    与患者关系

    紧急联系电话

    药物过敏史

    既往手术史

    目前正在使用的药物

    是否吸烟□否□是（每日\\支）

    是否饮酒□否□是

    育龄期女性：是否妊娠□否□是是否哺乳

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