医美肉毒素下颌缘提升知情同意书.docx

医美肉毒素下颌缘提升知情同意书

一、基本信息

患者姓名：__________性别：□男□女年龄：____

联系电话：138******身份证号：________________________________

病历号／美容档案号：____________填写日期：__年月__日

医疗机构名称：______________________（《医疗机构执业许可证》登记号：__________）

执业医师姓名：__________医师职称：□主治医师□副主任医师□主任医师

医师执业证书编号：______________________________

拟注射制剂：□注射用A型