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院内危重患者转运知情同意书.docx

院内危重患者转运知情同意书

一、患者基本信息与转运前置核对

本知情同意书适用于院内因诊疗需要，将危重患者从当前病区（科室）转运至其他科室（如ICU、手术室、导管室、影像科、高压氧仓等）接受进一步检查或治疗的全过程。危重患者转运风险高发、病情变化迅速，本文件作为转运前风险告知与授权凭证，须由患者本人或其法定授权代理人签署后方可执行转运。

患者基本信息（由经办人填写）：

项目

内容

患者姓名

（姓名脱敏：如张某某）

住院号/病历号

年龄/性别

入院诊断

目前所在科室/病区

拟转入科室/区域

转运目的

□进一步检查（具体项目：_）□手术/介入治疗□ICU监护治疗□其他_

转运用途

□平车□病床□轮椅（仅限可坐立且循环稳定者）

预计转运时间

时分至时分

转运前临床评估（由主管医师负责，须在签署本同意书前完成，以下任一项目为“否”时不得转运）：

?患者生命体征是否在可支持转运的安全阈值内（具体判定标准见附件一）

?气道是否通畅，是否需要或已经建立人工气道（气管插管/气管切开）

?循环支持是否到位（血管活性药物静脉通路是否建立并固定）

?供氧条件：是否需转运呼吸机或便携氧气瓶（含氧量是否足够全程转运并留有30分钟余量）

?是否需要携带专用抢救设备（除颤仪、吸引器、监护仪等）并确认功能正常