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中小学生外伤简易处理知情同意书

本人（患儿监护人姓名）与被监护人（患儿姓名）系（父子/母子/其他监护关系），被监护人现就读于（学校名称及班级）。因在校期间发生意外外伤，需进行简易外伤处理。为保障医疗安全，明确相关权利义务，现就被监护人接受简易外伤处理事宜告知如下，请监护人仔细阅读并充分理解后签署本知情同意书。

一、被监护人基本信息及外伤情况

被监护人姓名：______，性别：______，年龄：______岁，班级：______。

外伤发生时间：____年__月__日__时__分，外伤发生地点：________________。

外伤经过（简单描述受伤原因、致伤物、受伤部位及当时表现）：__________________________________________________________。

经校医/随行医护人员初步检查，具体伤情为：

（1）受伤部位：______（如：左前臂、右小腿、额部等）。

（2）皮肤情况：□擦伤（皮肤表层破损，有渗血/渗液）；□割伤（皮肤裂开，长度约__cm，深度较浅）；□挫伤（皮肤完整，局部肿胀、瘀青）；□其他______。

（3）有无活动性出血：□无；□有，少量，按压可止血。

（4）有无异物残留（泥沙、玻璃碎屑、木刺等）：□无；□有，位于______，可经简单冲洗去除。

（5）有无骨折、脱位、肌腱损伤、神经损伤等深部组织受累征象：□无；□有（