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晕动症治疗知情同意书

准确的患者基本信息是决定用药禁忌的首要依据，任何隐瞒或遗漏都可能改变处方决策。请务必逐项如实填写，如有不确定项，在就诊时当面询问医师。

项目

填写内容

姓名

【患者姓名】

性别

□男□女

年龄

【】周岁

体重

【】kg

联系电话

138******

身份证号

【身份证号，脱敏储存】

本次出行场景

□汽车□轮船□飞机□游乐设施□其他【】

预计持续暴露时间

【】小时

既往晕动症发作史

□从未发作□偶尔发作□每次出行均发作

药物过敏史

□无□有（过敏原名称：【】）

正在服用的其他药物

□无□有（药品通用名：【】）

基础疾病

□无□有（高血压/闭角型青光眼/前列腺增生/哮喘/心律失常/其他【】）

当前妊娠或哺乳状态

□均不适用□已怀孕（孕周：【】周）□处于哺乳期

一、晕动症的疾病性质与治疗边界

晕动症不是器质性病变，而是前庭系统、视觉信号与本体感觉三者冲突引发的可逆性生理反应；它的本质是大脑在运动环境中进行“坐标系重校”时的短暂失灵，因此绝大多数患者脱离诱发环境后可在数小时内自行缓解。需要明确：治疗的目标不是“根除晕动症”，而是“将症状控制在可耐受水平，防止呕吐、脱水、跌倒和继发性伤害”。

临床以恶心、呕吐、冷汗、面色苍白、头痛、嗜睡为主要表现。按症状强度可分为三级：

分级

典型表现

对生活的影响

轻度

轻微恶心、轻度头晕、偶发嗳气

可保持坐姿