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孕妇血清学筛查知情同意书

一、重要声明与文书性质

本知情同意书依据《中华人民共和国母婴保健法》《中华人民共和国执业医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》及国家卫生健康委员会《孕妇外周血胎儿游离DNA产前筛查与诊断技术规范》等法律法规制定，用于记录孕妇对血清学筛查的知情、理解与自主选择过程。

血清学筛查是一项风险评估工具，不是确诊手段。筛查结果仅提示胎儿罹患特定染色体疾病的风险高低，高风险不代表胎儿患病，低风险不代表胎儿绝对正常。签署本知情同意书，表示医生已履行告知义务，孕妇已充分理解筛查的益处、局限性与后续路径，并自愿作出选择。

本同意书一式两份，孕妇与医疗机构各执一份，具有同等法律效力。请孕妇在签署前通读全文，对不理解之处当场向医生提出。

二、筛查基本信息

2.1筛查方案选择

项目

内容

筛查方案

□中孕期血清学筛查（三联）□早中孕联合筛查（血清学整合）

采血孕周

中孕期：孕15～20周（最佳16～18周）；联合筛查：孕11～13周+15～20周各采血1次

检测项目

甲胎蛋白（AFP）、游离β?人绒毛膜促性腺激素（freeβ?hCG）、游离雌三醇（uE3）等

适用人群

预产期年龄35周岁、单胎妊娠、无染色体异常生育史、自愿接受筛查的孕妇

目标疾病

唐氏综合征（21三体，DS）、爱德华氏综合征（18三体，ES）、开放性神经管畸形（ONTD）