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中医馆中药外敷知情同意书

中药外敷是中医外治法的重要组成部分，通过将配制好的中药制剂直接敷于皮肤或特定穴位，借助药物的渗透作用和经络的传导效应，达到温经散寒、活血化瘀、消肿止痛、祛风除湿、软坚散结等治疗目的。为确保您的知情权和医疗安全，本中医馆在实施中药外敷治疗前，特向您详细告知以下相关内容，请您仔细阅读并充分理解后，自愿决定是否接受该项治疗。

一、治疗目的与预期效果

本次中药外敷治疗主要针对您的以下病症（医师根据您的具体情况勾选）：□颈椎病□腰椎间盘突出症□肩周炎□膝关节骨性关节炎□软组织损伤□跌打瘀肿□风湿痹痛□类风湿性关节炎□痛风性关节炎□局部疮疡肿毒□其他（请注明：__________）。

通过药物外敷，预期可以达到以下效果：缓解局部疼痛、减轻肿胀、改善关节活动度、促进局部血液循环、加速炎症吸收、松解粘连组织、调节经络气血运行。请您知悉，中药外敷属于辅助治疗手段，疗效存在个体差异，具体效果与您的病程长短、病情轻重、体质差异及配合程度密切相关，本馆不作治愈率的绝对保证。

二、药物成分告知

本次拟使用的穴位敷贴药物主要由以下中药成分组成（本馆医师根据辨证论治原则开具）：如大黄、黄柏、栀子、乳香、没药、川芎、红花、赤芍、桃仁、土鳖虫、透骨草、伸筋草、艾叶、花椒、细辛、白芥子、甘遂、延胡索、冰片、薄荷脑等，按一定比例研磨成细粉，以姜汁、黄酒、蜂蜜、醋或凡士林等介