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肘关节腔注射治疗知情同意书

依据《中华人民共和国民法典》《医疗纠纷预防和处理条例》关于“说明病情和医疗措施、取得明确同意”的规定，在为您（患者）实施【肘关节腔注射】治疗前，由【】医师（职称【】）向您当面说明诊断、治疗目的、操作过程、预期效果、各级风险、替代方案及费用构成。请您（患者本人）或合法代理人在充分理解以下全部内容后签署本同意书；对任何条款不理解，均有权要求医生重新解释。

本同意书一式两份，医院和您（或代理人）各执一份，签署后随病历归档。

一、患者基本信息

身份信息核对是防止“打错人、写错关节、用错药”的第一道防线；以下任何一项填写不清、医师未核对确认前，注射操作不得开始。

项目

填写内容

项目

填写内容

患者姓名

【】

性别

【男/女】

年龄

【】岁

病案号

【】

联系电话

【】

医保类型

【城镇职工/城乡居民/自费】

拟注射部位

【左肘/右肘/双侧】

拟定诊断

【】

既往药物过敏史

【无/有：具体药物________】

正在服用抗凝/抗血小板药

【无/有：药名及末次服药时间________】

糖尿病史

【无/有：近3个月血糖范围________】

凝血功能异常或血液病史

【无/有：________】

注射部位皮肤情况

【完好/破损/皮疹/感染】

女性孕产状态

【未孕/备孕/妊娠/哺乳】

晕针史

【无/有】

是否需要代理人签署

【否/是：原因________】

以