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早产儿出院指导知情同意书

一、患儿基本信息

以下信息由责任护士在出院当日核对住院病历后填写，作为本同意书、出院小结与后续随访记录之间的关联凭证。家长在签字前须逐项核对确认，如有不符应立即提出更正。

1.1基本信息

项目

内容

项目

内容

患儿姓名

×××

性别

□男□女

出生日期

××××年××月××日

出生胎龄

××周＋××天

出生体重

××××g

出院体重

××××g

住院号

××××××××

出院日期

××××年××月××日

过敏史

□无□有（请注明：________）

出院诊断

见出院小结

1.2住院诊疗经过摘要

项目

内容

早产主要原因

□胎膜早破□妊娠期高血压/子痫前期□多胎□胎盘因素□宫颈机能不全□不明原因□其他

出生时情况

□有窒息史□无窒息史；Apgar评分1分钟__分/5分钟__分

住院期间主要治疗

□氧疗（□鼻导管□CPAP□机械通气，共__天）□静脉营养（天）□光疗（天）□输血□抗生素（天）□其他：__________

出院时喂养方式

□纯母乳□母乳＋强化剂□早产儿出院后配方奶□混合喂养

出院带药

有（见附件一药品清单）□无

二、出院前医学评估

出院判定不是单一指标达标，而是体温、喂养、呼吸、感染、体重增长五个系统同时稳定后作出的综合决策。任何一项未达标，患儿均应留院观察至达标为止；家长若对某项指标