腰椎间盘突出胶原酶溶解知情同意书.docx

腰椎间盘突出胶原酶溶解知情同意书

一、患者基本信息

项目

内容

患者姓名

___________

性别

□男□女

年龄

___________岁

住院号/门诊号

___________

病区/床号

___________

临床诊断

腰椎间盘突出症（____节段）

拟施手术名称

经皮穿刺腰椎间盘胶原酶溶解术

手术日期

____年月__日

谈话医师

___________

患者/代理人签字

___________

二、疾病概述与治疗原理

本知情同意书旨在向您及您的家属提供关于腰椎间盘突出症和胶原酶溶解术的完整信息，帮助您在充分理解病情和不同治疗选择的基础上做出理性决策。请您务必仔细阅读以下内容