腰椎小关节阻滞知情同意书.docx

腰椎小关节阻滞知情同意书

一、基本信息与操作摘要

本页信息由施术医师在操作前逐项填写，请患者与家属核对；任何一项填写错误都可能直接导致操作节段错误或禁忌条件下实施操作。

项目

内容

项目

内容

患者姓名

性别/年龄

住院号/病历号

门诊/住院

拟操作类型

□内侧支阻滞□小关节腔内注射□双侧同时操作

拟操作节段

施术医师

操作地点

填写要求：以上空项均由施术医师在操作前填写完整；患者或家属核对无误后，在第十一部分签字页签名确认。

二、病情与治疗目的

腰椎小关节阻滞不只是一项“止痛打针”，它同时承担诊断与治疗双重任务，结果将直接决定后续治疗路线的选择。

2.1病情概述

您的腰痛经评估，