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医美镇静麻醉项目知情同意书.docx

医美镇静麻醉项目知情同意书.docx

    医美镇静麻醉项目知情同意书

    一、一般信息

    项目

    内容

    患者姓名

    ______________

    性别

    □男□女

    年龄

    ______岁

    门诊/住院号

    ______________

    联系电话

    ______________

    紧急联系人及电话

    ______________

    手术/治疗项目名称

    ______________

    拟定手术/治疗时间

    ____年_月___日

    主管医师

    ______________

    麻醉/镇静实施人员（签名）

    ______________

    记录时间

    ____年_月_日_时___分

    二、镇静麻醉方式说明

    2.1方式名称

    本次拟定采用以下镇静/麻醉方式

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