养老机构上门巡诊知情同意书.docx

养老机构上门巡诊知情同意书

本人（老年人姓名：________，身份证号：____________________，现住址：__________________________________________）及本人法定监护人/紧急联系人（姓名：________，与老年人关系：________，联系电话：______________）确认已知悉并充分理解以下关于养老机构上门巡诊服务的内容，经自愿协商，同意接受该服务。

一、服务性质与范围

1.本次上门巡诊服务由养老机构（名称：________________）安排具有相应资质的医务人员（包括但不限于执业医师、注册护士）上门提供。服务地点为老年人