基层医疗机构慢性病患者来源拓展与规范管理实施方案_全版.docx

基层医疗机构慢性病患者来源拓展与规范管理实施方案（执行+考核一体化方案）

一、项目背景

（一）政策背景

慢性病患者健康管理是国家基本公共卫生服务的法定项目。本方案依据以下现行有效文件制定，仅列文号与核心要求：

1.《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》（国卫基层发〔2017〕13号）：辖区35岁及以上常住居民中原发性高血压患者、2型糖尿病患者为健康管理服务对象，高血压患者每年至少4次面对面随访和1次较全面健康体检，2型糖尿病患者每年至少4次面对面随访、4次免费空腹血糖检测和1次较全面健康体检；对未按管理要求接受随访的患者，医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性；每个乡镇卫生院、社区卫生服务中心每年至少开展9次公众健康咨询活动、每月至少举办1次健康知识讲座。

2.《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》（国办发〔2017〕12号）：高血压、糖尿病患者规范管理率规划目标为基线50%、2020年60%、2025年70%；全面实施35岁以上人群首诊测血压，发现患者与高危人群及时干预。

3.《健康中国行动—心脑血管疾病防治行动实施方案（2023—2030年）》（国卫医急发〔2023〕31号）、《健康中国行动—糖尿病防治行动实施方案（2024—2030年）》（国卫医急发〔2024〕23号）：到2030年高血压、糖尿病患者基层规范管理服务率均达到70%，30岁及以上居民高血