基层医疗机构慢病医防融合特色专科建设实施方案_简版.docx

基层医疗机构慢病医防融合特色专科建设实施方案——诊前、诊中、诊后一体化闭环管理（简版·执行操作手册）

一、项目背景

（一）政策背景

国家层面已形成基层慢病管理的完整政策链，本方案对标以下文件执行：

1.《关于加强基层慢性病健康管理服务的指导意见》（国卫基层发〔2025〕15号，国家卫生健康委等六部门2025年10月24日印发）：要求整合防、筛、诊、治、管、康全流程健康管理服务功能，乡镇卫生院和社区卫生服务中心以全科医疗科（全科诊室）、慢性病一体化门诊等为主体，可设立分区合理、动线流畅的一站式基层慢性病健康管理中心；明确到2027年，开展紧密型医联体建设的县（市、区）基本实现基层慢性病健康管理全流程服务，到2030年慢性病系统连续服务模式在基层广泛应用。

2.《关于做好2026年基本公共卫生服务工作的通知》（国卫基层发〔2026〕19号，四部门2026年7月28日印发）：逐步推进慢性病患者分类分级健康管理，结合患者年龄、血压血糖控制情况、并发症发生情况将患者分为红、黄、绿三类，分级开展健康服务，优化服务频次和内容，集中有限资源加强高风险患者管理；2026年人均财政补助标准维持99元；要求推动紧密型医联体牵头医院与基层机构建立信息互通共享机制，按居民意愿推送已确诊、病情稳定患者信息至常住地基层机构；发挥绩效评价导向作用，评价结果与资金分配挂钩。

3.《国家基本公共卫生服务规范（第