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透析中心血管通路维护知情同意书

卷宗编号：________病案号：________

依据《中华人民共和国民法典》第一千二百一十九条规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施；需要实施特殊检查、特殊治疗的，还应当说明医疗风险、替代医疗方案等信息，并取得患者明确同意。本同意书适用于在透析中心接受血管通路维护性操作的患者，目的是帮助您充分理解血管通路出现问题的原因、维护方案、操作过程、风险及替代选择，在知情基础上自愿作出决定。

一、患者基本信息

项目

内容

项目

内容

姓名

张某某（示例）

性别

男/女（示例）

年龄

__岁

身份证号

110*********1234（示例）

联系电话

138**5678（示例）

紧急联系人及电话

李某某，139**5678（示例）

透析开始日期

__年月__日

透析频次

每周次，每次小时

原发病诊断

□糖尿病肾病□高血压肾病□慢性肾小球肾炎□其他：____

血管通路类型

□自体动静脉内瘘（AVF）□移植物动静脉内瘘（AVG）□中心静脉导管（CVC）

二、血管通路现状与本次维护原因

2.1当前通路情况

?通路建立日期：__年月日；位置：□左前臂□右前臂□左肘部□右肘部□颈部□锁骨下□股部□其他：__

?最近3次规律透析数据：

透析日期

设置血流量（mL/min）

实际平均血流量（mL/min）

动脉端负压（