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院前急救电除颤处置知情同意书

本同意书兼具法律告知凭证与抢救操作记录双重属性，其核心价值在于让患者近亲属在数十秒内准确理解三个事实：为什么必须电击心脏、电击过程中可能发生什么、拒绝电击会导致什么后果。签字不是免责工具，而是确认「已充分知晓并自愿承担相应风险」的法律事实。

一、文书性质与适用对象

1.1文书性质

?本同意书依照《中华人民共和国民法典》第一千二百一十九条、《中华人民共和国医师法》关于紧急救治的规定及《院前医疗急救管理办法》制定，用于院前急救场景下特殊治疗操作的知情同意告知。

?本同意书一式两份：一份随急救病历归档至急救站，一份交付患者近亲属留存。

1.2适用对象

出现以下全部情况、经急救人员判定为可电击心律的患者：

?突发意识丧失、呼之不应

?无正常呼吸或仅有濒死叹息样喘息

?触摸颈动脉/股动脉无搏动（触摸时间不少于5秒、不多于10秒）

?心电监护/自动体外除颤器（AED）分析提示为心室颤动（VF）或无心搏的室性心动过速（pVT）

不适用情形：患者意识清醒、有自主脉搏、正在发作室性心动过速但血流动力学相对稳定的，不属于本同意书范围，应由医生另行评估，执行同步电复律或药物治疗方案，禁止使用非同步电除颤。

二、患者基本信息

项目

填写内容

说明

患者姓名

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身份不明时填写体貌特征＋编号（如「男性/约60岁/蓝色上衣/6号」）

性别

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