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跖骨骨折手术知情同意书

一、患者基本信息

项目

内容

患者姓名

______________

性别

□男□女

年龄

______岁

住院号/门诊号

______________

科室

骨科/足踝外科

床号

______

术前诊断

跖骨骨折（详见下文）

手术志愿申请医师

______________

谈话医师

______________

谈话日期

____年__月____日

谈话地点

______________

二、病情诊断及依据

2.1疾病诊断

患者目前临床诊断为：跖骨骨折（具体侧别：□左足□右足；骨折部位：□第1跖骨□第2跖骨□第3跖骨□第4跖骨□第5跖骨□多发跖骨骨折；分型：□跖骨颈骨折□跖骨干骨折□跖骨基底骨折□跖骨头部骨折□Lisfranc损伤）。

2.2诊断依据

?症状：足部外伤后疼痛、肿胀、足底负重困难，骨折处压痛明显，轴向叩击痛阳性。

?体征：局部淤血、畸形（移位明显时）、足趾活动受限、被动活动时骨擦感或骨擦音（如有）。

?影像学检查：足正斜位X线片示跖骨皮质连续性中断，可见骨折线及移位情况；复杂骨折或怀疑Lisfranc损伤时，CT三维重建可清晰显示骨折块移位方向、关节面受累程度。

2.3手术指征

以下情况具备任一条件即建议手术（依据《闭合复位经皮穿针内固定治疗跖骨骨折的临床研究》《足踝外科学》相关诊疗规范）：

手