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运动医学门诊运动康复指导知情同意书

一、基本信息与诊断

本同意书适用于首次接受运动康复治疗的所有患者；请逐项填写真实信息，任何一项缺失或隐瞒，将直接影响康复安全与效果。

患者信息

项目

填写内容

项目

填写内容

姓名

张某某

性别

男/女

出生日期

19XX年XX月XX日

年龄

XX岁

病历号/门诊号

XXXXXXXXXXX

就诊日期

20XX年XX月XX日

联系电话

138\\\\5678

紧急联系人及电话

李某某，139\\\\1234

主诊断

（由医师填写，如：右膝前交叉韧带重建术后）

合并诊断

（如：高血压2级）

既往外伤/手术史

（如：2019年左踝扭伤）

药物过敏史

（如：无/青霉素过敏）

诊断医师意见

项目

内容

诊断依据

体格检查+MRI/CT/X线（编号：XXXXXXXX）

现阶段康复目标

如：恢复膝关节主动屈伸0°–120°，步态无痛

禁忌症筛查结果

如：无深静脉血栓体征；无未控制的心律失常

转介医师

张某某（运动医学科主任医师）

核查说明：患者姓名、病历号、诊断结论必须在开始任何康复动作前由执行治疗师与患者本人双向核对各一次，不一致时立即停止并联系转介医师。

二、运动康复的核心逻辑与目的

运动康复不是「活动活动筋骨」，而是一项以运动处方为治疗手段、以功能恢复为目标的医疗行为。它通过精确控制负荷、频次和动作质量，主动刺激肌肉、