腰椎间盘突出保守治疗知情同意书.docx

腰椎间盘突出保守治疗知情同意书

一、患者基本信息

项目

内容

患者姓名

______

性别

□男□女

年龄

______岁

门诊/住院号

______________

诊断

腰椎间盘突出症（______节段）

病程

□急性期（≤6周）□慢性期（6周）

联系电话

138******

填表日期

____年__月____日

二、病情概述与诊断依据

2.1疾病基本概念

腰椎间盘突出症是因腰椎间盘退行性变（随年龄增长，椎间盘水分逐渐流失、弹性下降，纤维环出现微小撕裂），在急弯腰、久坐、搬重物或扭转等外力诱因下，纤维环部分或完全破裂，髓核组织经破裂口向后或侧后方突出，刺激或压迫神经根、马尾神经，