腰椎牵引知情同意书.docx

腰椎牵引知情同意书

一、患者基本信息

项目

内容

患者姓名

____________

性别

□男□女

年龄

______岁

门诊/住院号

____________

诊断

____________

合并疾病

____________

过敏史

□无□有（请注明：____________）

二、病情评估与治疗建议

根据您的影像学检查（□X线□CT□MRI）和体格检查结果，您目前诊断为：____________。腰椎牵引是治疗腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄等疾病的常用保守治疗方法之一，通过持续或间歇性的纵向牵引力，扩大椎间隙、减轻椎间盘内压、缓解神经根压迫。

主管医师建议：您在签署本同意书后，接