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医美脂肪填充修复知情同意书.docx

医美脂肪填充修复知情同意书.docx

    医美脂肪填充修复知情同意书

    一、前言与说明

    本知情同意书旨在向拟接受自体脂肪填充修复手术的患者（以下简称“受术者”）提供关于该手术的全面信息，帮助其理解手术的性质、目的、潜在风险、预期效果及可行的替代方案，从而在充分知情的基础上作出自主决定。

    受术者基本信息

    项目

    填写内容

    姓名

    ____________________

    性别

    □男□女

    年龄

    ______周岁

    联系电话

    138____________

    身份证号

    __________________________________（前6位后4位）

    拟实施修复部位

    □面部（具体部位：________）□胸部□臀部□

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