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养老机构拒绝住院治疗知情同意书

本人（患者姓名：__________，身份证号：__________________，入住本机构床位号：__________）系本养老机构在院服务对象。本人现因健康状况发生变化，经本机构医务室初步评估及/或合作医疗机构医师诊治后，建议本人转诊至具备相应救治条件的医院接受住院治疗。但本人在完全知情、自主决定的前提下，明确表示拒绝接受住院治疗，并选择继续留驻本养老机构进行非住院方式的观察与照护。为明确各方权利义务、厘清责任边界、防范潜在风险，本人及本人法定监护人/紧急联系人（姓名：__________，与患者关系：__________，联系方式：__________