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肢体延长手术知情同意书.docx

肢体延长手术知情同意书.docx

    肢体延长手术知情同意书

    一、手术基本信息

    手术基本信息的完整与准确是本文书具备法律效力的前提，任何空缺或错误均可能导致同意书无效，进而影响医疗行为合法性。请医患双方逐项核对后填写。

    项目

    填写内容

    患者姓名

    张某某

    性别

    □男□女

    年龄

    ____岁

    病历号

    ________

    住院号

    ________

    入院日期

    ____年月__日

    术前诊断

    （1）双下肢不等长（左侧/右侧短缩__mm）（2）□侏儒症□骨畸形□其他______

    拟施手术

    肢体延长术（截骨＋髓内延长钉/外固定架）

    计划延长长度

    ____mm

    手术日期

    ____年月__日

    麻醉方式

    □椎管内麻醉□全身麻醉

    手术医师

    ___（主

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