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腕关节韧带修复知情同意书

依据《中华人民共和国民法典》第一千二百一十九条关于医务人员说明义务的规定，以及《医疗纠纷预防和处理条例》的相关要求，本院在实施腕关节韧带修复手术前，由经治医师向您（患者）或您的法定代理人、近亲属如实告知病情、医疗措施、手术风险、替代医疗方案、术后康复要求等信息，并取得明确同意。

本同意书共十一部分及两份附件，请逐项阅读。如有任何不理解之处，请在签字前向谈话医师提出。本文件一式两份：一份存入住院病案，一份由患者或家属留存备查。

一、患者基本信息与术前用药

本部分信息直接决定麻醉用药和术中止血方案的选择，任何隐瞒或遗漏都可能改变手术风险等级，请务必如实填写。

1.1基本信息

项目

填写内容

项目

填写内容

姓名

____________

性别

□男□女

年龄

______岁

病案号

____________

住院号

____________

病房/床号

____________

联系电话

____________

紧急联系人及电话

____________

手术侧别

□左腕□右腕

过敏史

□无□有（写明）__________

既往史

□糖尿病□高血压□冠心病□骨质疏松□凝血功能异常□精神疾病□吸烟（__支/日）□其他__________

目前用药

□抗凝药（名称____末次服用时间__）□抗血小板药（名称__）□激素□其他____