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胃管更换知情同意书

一、患者基本信息与置管评估

胃管更换决策的第一依据不是固定天数，而是对患者当前状况的综合评估；因此本页信息必须由责任护士在操作前逐项核对、填写完整，缺失项目不得进入换管流程。

项目

内容

患者姓名

______

性别/年龄

____/____

住院号/病历号

______

临床诊断

______

原胃管置入日期

____年月__日

原胃管材质/型号

______（硅胶/聚氨酯/其他）

本次拟换管日期

____年月__日

近1周凝血功能

PT____秒；血小板计数____（未查请注明「未查」）

鼻腔状况

左侧：____；右侧：____（通畅/鼻中隔偏曲/出血倾向）

意识/配合度

清醒合作/躁动/昏迷（格拉斯哥昏迷评分______分）

是否使用抗凝药物

是（药品：____，末次用药时间：____）/否

凝血功能异常（血小板计数低于50×10?/L、国际标准化比率高于2.0）或存在食管静脉曲张、食管狭窄者，原则上禁止行经鼻胃管更换，须先请专科评估并选择替代方案（见第5节）。

二、换管适应证与操作目的

按时换管是预防食管黏膜损伤和管道断裂的第一道防线，但换管时机必须个体化，不能只看日历而忽视患者的实时状况。

2.1为什么必须更换

?胃管长期留置后管壁老化变硬、弹性下降，顺应性降低