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医美皮秒祛斑治疗知情同意书.docx

医美皮秒祛斑治疗知情同意书.docx

    医美皮秒祛斑治疗知情同意书

    一、受术者基本信息

    项目

    填写内容

    项目

    填写内容

    姓名

    性别

    年龄

    身份证号

    联系电话

    紧急联系人及电话

    通讯地址

    职业（有无户外工作）

    初诊日期

    病历号

    二、拟施治疗方案

    项目

    具体内容

    治疗设备名称

    皮秒激光治疗仪（PicoSure/Picoway/PicoCare或其他品牌，按实际填写设备型号）

    治疗方式

    蜂巢皮秒/全息衍射点阵/平扫模式/复合光束模式（按实际选择）

    治疗部位

    □面部颧部□面颊□额部□眼周□唇周□颈部□其他：__________

    治疗目标

    □雀斑□晒斑□老年斑（脂溢性角化）□黄褐斑

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