医美肉毒素瘦肩注射知情同意书.docx

医美肉毒素瘦肩注射知情同意书

机构名称：____________________（盖章）

病历号：____________________

本同意书依据《医疗美容服务管理办法》《处方管理办法》《医疗纠纷预防和处理条例》制订，一式两份（患者留存联、病历归档联），具有同等法律效力。签署前请完整阅读以下条款，有任何疑问可随时向医师提出。

一、患者基本信息

以下各项请如实填写，信息缺失或隐瞒会直接影响注射安全评估，并可能导致责任承担变化。

项目

填写内容

姓名

__________性别□男□女年龄__周岁

联系电话

138____________

职业

____________（搬运工