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中医馆火疗操作知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________联系电话：__________住址：__________

一、火疗操作说明

火疗是中医外治法之一，通过点燃敷布于施术部位的酒精或药液，借助火焰温热刺激和药物渗透作用，以温通经络、散寒祛湿、活血化瘀、调和气血，达到防治疾病的目的。本操作由我馆具有中医资质及火疗培训合格的专业医师及技师实施。操作过程包括：施术部位清洁、覆盖湿润防火巾及药液、点燃加热、适时灭火、观察皮肤反应及后续护理。每次操作时长及频率根据病情、体质和耐受力个体化制定。

二、适应症

1.风寒湿痹所致的颈肩腰腿痛、关节冷痛；

2.寒性腹痛、胃脘冷痛、痛经；

3.阳虚体质引起的畏寒肢冷、乏力；

4.慢性疲劳综合征、失眠等亚健康状态；

5.局部软组织劳损、扭挫伤后期康复；

6.经中医师辨证认为适宜火疗的其他病症。

三、禁忌症（存在以下任一情况者不得进行火疗）

1.高热、发热、急性感染或炎症活动期；

2.严重心脑血管疾病（如高血压危象、冠心病不稳定期、心功能不全）；

3.严重呼吸系统疾病（如哮喘发作期、肺气肿、肺功能不全）；

4.出血性疾病或凝血功能障碍；

5.恶性肿瘤、结核活动期；

6.严重肝肾功能不全、糖尿病伴血糖控制不佳或周围神经病变；

7.皮肤破损、溃疡、湿疹、过敏、瘢痕部位或