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中医馆中药代煎知情同意书

尊敬的患者：

您好！为确保您充分了解中药代煎服务的相关内容，保障您的知情权和选择权，请您在签署本知情同意书前仔细阅读以下条款。如您对任何内容有疑问，请及时向本中医馆工作人员咨询。

一、代煎服务基本信息

1.本中医馆提供的代煎服务是指由本医馆专业药学技术人员，按照您就诊时医生开具的中药处方，使用现代化煎药设备为您统一煎制中药汤剂，并按照规范进行包装、标注、储存、交付的服务过程。

2.代煎中药的处方来源：仅限本中医馆执业中医师为您本人开具的、经本医馆审方药师审核合格的有效处方。非本医馆处方或未经本医馆医师、药师审核的处方，本医馆有权拒绝提供代煎服务。

3.代煎服务为收费服务项目，具体收费标准以本医馆公示价格为准。若您选择代煎，则视为同意按公示价格支付相应费用。

二、代煎流程及药材说明

1.药材来源：本医馆所用中药饮片均从具有合法资质的药品生产或经营企业采购，符合国家药品标准或省级中药饮片炮制规范。但因中药饮片为天然药材，其色泽、气味、形态可能存在个体差异，且受产地、季节等因素影响，属正常现象，不影响药效。

2.审方与调配：本医馆药师将严格审核处方中药物配伍、剂量、用法、用量及禁忌，审核无误后按处方调剂。调剂过程执行双人核对制度，确保药材品种、规格、剂量准确。如处方中有需特殊处理（如先煎、后下、另煎、烊化、冲服、包煎等）的药材，药师会在调剂时予以标注，并在煎