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中医馆中药内服知情同意书

本知情同意书旨在向您详细说明中药内服治疗所涉及的相关情况，以便您在充分理解的基础上，自主决定是否接受该项治疗。请您仔细阅读以下内容，如有任何疑问，可与本馆医师充分沟通。您的签字表示您已了解并同意相关内容。

本次就诊，您的中医诊断为：＿＿＿＿＿＿，证型为：＿＿＿＿＿＿。根据四诊合参，中医辨证认为其核心病机是＿＿＿＿＿＿，目前临床表现主要为＿＿＿＿＿＿。为了调整机体的阴阳气血失衡，缓解或解除当前不适，医师建议采用中药内服治疗。中药内服以整体观念和辨证论治为指导，通过药物的偏性来纠正人体的偏颇，恢复脏腑功能，这属于一种个体化的治疗措施。

中药内服治疗的具体方案为：按照医师开具的处方调配中药饮片，每剂以适量清水浸泡后，经武火煮沸、文火煎煮，取滤液约400ml（具体水量及煎煮时间以处方和调剂说明为准），分早晚两次饭后半小时温服。服用剂量与疗程遵医嘱，基础疗程一般为7天，实际疗程根据病情变化与耐受程度调整。治疗期间需要定期复诊，通常每7天左右复诊一次，以便医师了解药后反应，调整治法方药。您应按照约定的时间复诊，不要自行长期服用同一张方剂，以免药证不符。

需要您充分理解的是，中药内服虽然历史悠久且应用广泛，但仍然存在一定风险，不能保证对所有人都绝对安全有效。主要包括以下方面：1.胃肠道反应：部分药物或体质可能引起胃部不适、恶心、呕吐、腹泻、食欲减退等。轻者可通过改变服药