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中医馆中药外用药使用知情同意书

您因病情需要，拟在本中医馆使用中药外用制剂进行治疗。为确保您的知情权和选择权，请您仔细阅读以下内容，并在充分理解后签署本知情同意书。

一、药物基本信息

本次外用药物名称：＿＿＿＿＿＿＿＿（由医师填写具体制剂名称，如为临方调配，则注明“临方制剂”）。主要成分：＿＿＿＿＿＿＿＿（由医师根据实际处方填写，应包含所有中药材的规范名称，如生川乌、生草乌、细辛、白芷、红花、乳香、没药、冰片等）。药物性状：本品为外用剂型，可为散剂、膏剂、糊剂、洗剂、酊剂、油剂、乳膏等，颜色、气味随成分不同而有差异。

二、药物的预期用途与功效

本药物仅限外用，通过皮肤、黏膜表面给药，起到活血化瘀、消肿止痛、祛风除湿、温经通络、拔毒生肌、燥湿止痒等作用。具体适用病症如下（医师根据病情勾选或在横线上注明）：跌打损伤、软组织挫伤、关节痹痛、腰肌劳损、颈椎病、肩周炎、痛风性关节炎、带状疱疹、湿疹、体癣、疮疡初起或溃后不敛、冻疮、烫伤（Ⅰ-Ⅱ度小面积）等。请您明确：本品不适用于开放性骨折、严重皮肤溃烂、深部感染及需要内服的病症。

三、使用方法

1.散剂：取药粉适量，用温开水、醋、黄酒、蜂蜜或凡士林调成糊状，均匀敷于患处，厚度约2-3毫米，外覆纱布或保鲜膜固定。每次敷药时间请遵医嘱，一般为4-6小时，每日1次或隔日1次。若医师另有嘱咐（如热敷、冷敷、配合红外线照射），请按其执行。

2.膏剂（软