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专项肿瘤筛查知情同意书

一、文件性质与适用范围

本知情同意书是受检者自愿参加专项肿瘤筛查的书面依据，也是医疗机构向受检者履行告知义务、明确筛查获益与固有风险、约定异常结果处置路径的法律文书。本文件不替代门诊病历、不替代诊断证明、不承诺筛查必然发现所有肿瘤病变。

本文件适用于同时满足以下条件的筛查项目：

?受检者年龄、家族史、基础疾病符合本次专项筛查的纳入标准；

?筛查方式包含影像学检查（如低剂量螺旋CT、乳腺钼靶、超声）、侵入性操作（如穿刺活检、静脉采血）或体液/粪便检验中至少两项；

?项目需要受检者支付费用或有第三方（单位、保险机构）代为支付的专项查体项目。

常规年度体检、门诊因症状就诊所开的诊断性检查，不适用本文件。

基本信息

填写内容

受检者姓名

张某某（与有效身份证件一致）

性别

男/女

出生日期

19XX年XX月XX日

有效身份证件号

110101******1234

联系电话

138******

紧急联系人及电话

李某某，139******

本次筛查项目名称

肺癌专项筛查/乳腺癌专项筛查/结直肠癌专项筛查/其他（____）

筛查机构全称

__市__医院健康管理中心

筛查执行科室

__科/__科（联合执行）

二、筛查目的与预期获益

?2.1本次专项筛查的目的是在受检者尚无明确症状的阶段发现早期肿瘤或癌前病变。以肺癌筛查为例：低剂