高危糖尿病患者出了诊室以后怎么管.pptx

内分泌·持续管理高危糖尿病患者出了诊室以后怎么管从ADA2026与Kaiser看内分泌科真正缺少的持续管理能力日期2026年10月

内容导航01离诊后的管理断点一个M3病例揭示门诊结束不等于管理结束02ADA2026的方向从反应式门诊转向主动、团队化照护03Kaiser的组织机制登记、外展、团队、反馈如何连成系统04科室责任重构重构4类责任，让判断变成任务05高风险患者6步闭环从分出来到管起来的完整路径

01离诊后的管理断点门诊结束，不等于管理结束一个M3病例，为什么看对了仍可能管断

门诊十几分钟，管理持续几十天患者离开诊室以后，慢病管理才真正开始上一篇解决先管谁：风险不同，管理强度就不该一样本篇继续往下追：把高风险患者从一次门诊判断，变成一套科室运行机制如何把高风险患者从一次门诊判断，变成一套有人负责、按时执行、结果回流、能够复评的科室运行机制诊门诊内时间尺度十几分钟到几十分钟核心动作医生做临床决策离离诊后时间尺度几十天甚至几个月核心动作决定并发症是否被持续管理

58岁M3患者的管理画像患者画像要点患者58岁，已有2型糖尿病8年病史已知CKD（慢性肾脏病）稳定期糖尿病视网膜病变（DR）保护性感觉缺失（LOPS）属于需要强化管理的M3患者人群这样的患者并不少见，难的是离开诊室以后如何持续管理

门诊里医生已经做对了什么当天门诊里，医生的医学判断完全可能是正确的。