透析中心长期导管置入知情同意书.docxVIP

透析中心长期导管置入知情同意书

一、患者基本信息

项目

填写内容

姓名

______________

性别

□男□女

年龄

______岁

住院号/门诊号

______________

透析中心

______________

原发病诊断

______________

过敏史（药物、消毒剂、肝素等）

□无□有：____________________

当前抗凝或抗血小板用药

□无□有：____________________

既往血管通路史

□无□自体动静脉内瘘□移植物内瘘□短期导管□长期导管（已更换______次）

既往中心静脉穿刺史

□无□右颈内静脉□左颈内静脉□锁骨下静脉□股静脉□其他：____________

本表所有信息由患者或授权家属如实提供，并作为置管前风险评估的基础资料。隐瞒出血史、过敏史或既往导管相关感染史可能直接影响置管安全与术后转归。

二、诊断与置管适应证

置管必须先回答为什么非置不可。长期导管的唯一目的是为血液透析建立一条即刻可用、可反复连接的中心静脉通路，凡不符合这一目的的情况，均不应置入。

在您签署本同意书前，主管医生应已完成以下诊断确认：

1.您目前处于终末期肾病（尿毒症期），估算肾小球滤过率（eGFR）低于15mL/min/1.73m2，或已出现需紧急透析的并发症（高钾血症、严