医美耗材自费知情同意书.docx

医美耗材自费知情同意书

一、文书性质与签署要素

本同意书既是医美机构履行告知义务的法定凭证，也是求美者行使知情与自主选择权利的书面记录，签署全程须由求美者本人完成；任何形式的代签均须持有书面授权并核验身份关系，否则文书无效。

1.1适用情形

本同意书仅用于本次治疗中完全由个人自费负担的医疗器械、耗材及部分药品。下列情形适用本同意书：

1.拟使用耗材不在基本医疗保险基金支付范围内，费用需全额自费。

2.拟使用耗材属于《医疗器械监督管理条例》管理的第二类或第三类医疗器械（含进口医疗器械），需单独告知注册信息。

3.求美者在知情后，自愿选择以自费耗材替代医保范围内耗材或非使用耗材的保守方案。