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医美射频溶脂治疗知情同意书.docx

医美射频溶脂治疗知情同意书.docx

    医美射频溶脂治疗知情同意书

    一、基本信息

    项目

    内容

    受术者姓名

    ________

    性别

    □男□女

    年龄

    ________

    身份证号

    ________

    联系电话

    138******

    联系地址

    ________

    既往病史

    □无□有（详见病历记录）

    药物过敏史

    □无□有（过敏药物名称：________）

    本次拟治疗部位

    □下颌／□面颊／□颈部／□上臂／□腹部／□腰部／□大腿／□小腿／□其他（________）

    拟治疗次数

    第____次（共3次为一疗程，每次间隔21±3天）

    主诊医师

    ________

    以上信息由受术者本人或法定代理人如实填写，如

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