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中频电疗知情同意书

一、患者与治疗基本信息

知情同意是否成立，前提是人、病、方案三者准确对应；本部分任何一项信息缺失或错误，都必须暂停签字程序，待核对无误后再签字。

项目

填写内容

项目

填写内容

患者姓名

________

性别

________

年龄

________

病案号

________

联系电话

________

就诊科室

________

临床诊断

________

拟治疗部位

________

沟通对象

□患者本人□近亲属/监护人

与患者关系

________

心脏植入物/金属植入物/过敏史

□无□有，说明：________

是否妊娠

□否□是

患者本人无法理解文书内容或无法签字时，应由近亲属或监护人代表，并在签字栏注明与患者关系及授权方式（□患者口头授权□书面授权委托书）。

二、疾病诊断与治疗目的

诊断是决定是否适合中频电疗的唯一前提；拟治疗部位未经明确诊断时，不得以止痛试试看的方式开展治疗。

2.1诊断说明

?本次治疗针对的临床诊断（由医师填写）：________

?诊断依据：□影像学检查□体格检查□实验室检查□既往确诊记录

?诊断不明确或存在未排除的鉴别诊断时，应当先完成相应检查，再决定是否启动治疗。

2.2治疗目的与疗效观察指标

治疗目的由医师勾选并写明具体目标：

?□缓解疼痛

?□改善局部血液循环

?□防治或延缓肌肉萎缩