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中医馆上门中医理疗知情同意书

一、服务对象基本信息

本人（患者姓名），性别，年龄，身份证号，住址，联系电话。因身体不适，自愿申请中医馆提供上门中医理疗服务。为确保医疗安全，明确医患双方权利义务，特签署本知情同意书。

二、服务内容与方式

本次上门中医理疗服务包括但不限于以下项目（根据实际评估确定）：中医经络推拿、穴位按压、艾灸疗法、拔罐疗法、刮痧疗法、中药热敷、耳穴压豆、牵引理疗及中医体质辨识与健康指导。具体理疗方案由出诊中医师在首次上门时通过望闻问切四诊合参后确定，并告知患者或家属。每次理疗时长约60分钟，疗程根据病情而定，一般3至7次为一个疗程，具体以医嘱为准。

三、禁忌症与不适宜人群

本人已知晓，以下情况不适合接受上述中医理疗项目，或需经医师审慎评估后方可进行：急性外伤骨折、皮肤破损或感染、出血倾向疾病（如血小板减少、血友病）、严重心脑血管疾病急性期、恶性肿瘤、精神疾病不能配合者、孕妇腰腹部及合谷、三阴交等特定穴位、高热或急性炎症期、极度虚弱或醉酒状态、对艾烟或所用介质严重过敏、静脉曲张严重或血栓性疾病、糖尿病伴周围神经病变及皮肤感觉减退者。若本人存在上述任何一种情况，必须如实告知医师，由医师决定是否调整方案或取消服务。

四、可能出现的预期效应与不良反应

本人理解，中医理疗属于侵入性较小的外治法，但在治疗过程中及治疗后仍可能出现以下情况，属于正常或偶发反应，并非医疗差错：

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