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运动员肌贴、理疗处置知情同意书

一、文书目的与法律依据

本知情同意书用于运动员在接受肌贴（肌内效贴扎）与物理治疗（以下简称“理疗”）处置前，由接诊队医或物理治疗师向运动员本人（及未成年运动员的监护人）告知处置内容、预期效果、潜在风险与替代方案，并由运动员自愿作出同意决定的书面凭证。

法律与规范依据：本同意书依据《中华人民共和国民法典》关于医疗行为知情同意原则及《中华人民共和国医师法》相关规定拟定，同时参照《肌内效贴扎临床应用专家共识》及运动队队医工作规范制定。肌贴属于外用物理干预手段，不列入世界反兴奋剂机构（WADA）禁用清单；理疗项目中使用的外用药物均需以WADA最新版禁用清单为判定基准，队医须在处置前完成药物成分核对并留档。运动员未阅读、未理解、未签署本同意书之前，队医及物理治疗师一律不得实施任何处置。

二、运动员基本信息

项目

填写内容

项目

填写内容

姓名

______

性别

□男□女

出生日期

____年__月____日

年龄

______周岁

运动项目

______（如：短跑/篮球/举重等）

运动等级

□健将□一级□二级□无等级

注册单位/俱乐部

______

入队日期

____年__月____日

身高/体重

____cm/____kg

血红蛋白（近6个月体检）

______g/L（如有）

本人联系电话

1______（中间四位以\*遮蔽）

紧急联系人