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中医馆中药外治理疗知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____病历号：__________联系电话：______________

您因（中医诊断）__________（西医诊断）__________，经中医馆医师全面评估，建议采用中药外治疗法。中药外治是运用中药制剂通过体表皮肤、穴位或病变局部进行直接刺激和渗透，以达到疏通经络、调和气血、祛风散寒、除湿消肿、活血止痛等作用。具体治疗方案如下：治疗项目为□中药贴敷□中药熏蒸□中药塌渍□中药离子导入□中药涂擦□其他（具体为____________），治疗部位为____________，每次治疗时长约____分钟，治疗频次为每周____次，预计总疗程为____次。医师在治疗过程中可能依据您的即时反应和病情变化，对药物组成、温度、时长及操作方法进行适当调整，请您理解和配合。

为了使您充分了解该疗法的相关事宜，现就治疗目的、注意事项及可能发生的风险向您作出如下说明。该疗法的预期目的在于缓解或消除当前症状，改善局部或全身功能状态，促进疾病康复。但需要特别指出，因个体体质差异、病情轻重及生活调摄等因素，治疗效果并非每个人都能完全一致，部分患者可能疗效不明显或需配合口服中药、针灸推拿、西医药等综合治疗方可达到理想效果。

治疗前，请您确保治疗部位皮肤清洁干燥，无破损、溃疡、湿疹或皮疹等情况；治疗前请取下佩戴的金属饰品