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造口产品自费耗材知情同意书

患者/监护人（以下简称“患者”）在接受造口护理治疗过程中，需要使用造口产品（包括但不限于造口袋、底盘、防漏膏、防漏环、造口粉、皮肤保护膜、腰带、过滤片、除臭剂、冲洗装置等各类造口护理耗材）。现就上述造口产品为自费耗材的相关事宜，向患者及家属作如下详细说明，请仔细阅读并充分理解后签署本知情同意。

一、产品性质与自费原因

造口产品属于个人护理类消耗性器材，主要用于收集排泄物、保护造口周围皮肤、控制气味以及维持日常活动。该类产品不属于国家基本医疗保险目录内支付范围，亦不属于医疗技术服务收费项目。根据现行医保政策及医疗机构收费管理规定，造口产品一律由患者自行承担费用，医疗机构不进行医保结算，也不纳入住院费用报销清单。部分商业保险或地方救助政策可能覆盖部分费用，但患者需自行向相关机构申请，与本次医疗行为无关。

二、产品种类与费用说明

造口产品种类繁多，不同品牌、型号、材质和功能的产品价格差异较大。常用产品包括：

1.一件式造口袋：将胶底盘与袋子连为一体，使用方便，价格相对较低，适用于平坦造口或活动量小的患者，单件价格约为人民币20元至60元。

2.二件式造口袋：由独立底盘和袋子组成，底盘可保留数日，袋子可频繁更换，适用于造口周围皮肤不平整或需要频繁排空的患者，底盘单价约30元至80元，袋子单价约15元至40元。

3.造口底盘：为粘贴于皮肤的部分，需根据造口形状裁剪