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造瘘管拔除知情同意书

一、患者基本信息与文书编号

本表信息是拔管操作前身份核对与风险分层的唯一依据；任一栏与病历记录不一致、或患者身份无法确认时，操作团队必须暂停拔管并重新核实，不得凭口头描述进入操作环节。本同意书适用于普外科、肝胆外科、泌尿外科、消化内科、介入科等开展胃造瘘、空肠造瘘、膀胱造瘘、肾造瘘、胆道T管及胆囊造瘘管拔除操作的科室。

项目

内容

项目

内容

文书编号

【编号】

病区/床号

【病区/床号】

患者姓名

【患者姓名】

性别/年龄

□男□女；【周岁】

病历号

【病历号】

主要诊断

【疾病名称】

造瘘类型

见下方勾选

置管日期

【年/月/日】

拟拔管日期

【年/月/日】

置管至拟拔管的天数

【】天

主治医师

【医师姓名】

填报科室

【科室名称】

造瘘类型勾选（可多选）：□胃造瘘□空肠造瘘□膀胱造瘘□肾造瘘□胆道T管□胆囊造瘘□其他：【】

二、操作名称、适应证与前置条件

造瘘管拔除不是简单的“把管子抽出来”，而是一次须经适应证评估、瘘道成熟度确认、专项检查通过三道关卡的有创操作；拔除时机的把握直接决定患者是平稳恢复，还是出现胆漏、腹膜炎等严重并发症。

2.1操作名称

经【】造瘘管拔除术（在病房或门诊治疗室完成，属微创处置，不打开手术切口）。

2.2拔除的医学目的

?原发病已得到控制，管路失去继续留置的治疗意义，例如胆道T管拔除意味着胆道已恢复自