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自费康复项目知情同意书

一、第一章总则

本同意书适用于医疗机构向患者提供基本医疗保障范围之外的康复医疗服务。与医保报销项目不同，自费康复项目具有「疗效个体差异大、费用全部自理、部分项目医保不予支付」三个显著特征，患者及家属须在充分知晓的前提下签署本文件。本同意书既是患者的知情授权凭证，也是医疗机构的收费依据和操作规范，缺失任一签署环节均视为流程违规。

1.1适用对象

自费康复项目主要适用于以下四类情形：

1.患者明确要求使用医保目录外的高端康复设备或进口耗材（如深层肌肉刺激仪、进口生物胶带）。

2.病情已进入恢复期，基础康复治疗结束后仍存在功能障碍，需要额外疗程巩固（如脑卒中后遗症期语言训练）。

3.医保政策明确不予支付的康复类别（如职业康复、文体疗法、部分物理因子治疗）。

4.患者主动放弃医保报销资格，自行选择自费项目并书面确认。

不属于自费范畴的项目包括：急诊抢救期间的生命支持类康复操作、传染性疾病康复治疗、医保目录内且符合报销适应症的常规康复项目。

1.2签署前提

患者或法定代理人须同时满足以下全部条件方可签署本同意书：

?年满18周岁，具有完全民事行为能力——未成年人、意识障碍者须由法定代理人代签，代理人需出示关系证明及身份证明原件。

?经主治医师评估确认存在康复适应症，且自费项目与病情之间存在合理的医学关联。

?已接收《自费康复项目告知名细表》（附