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坐骨神经痛治疗知情同意书

一、患者基本信息

患者基本信息是医疗文书与责任界定的基础，以下信息必须由接诊医师逐项询问后填写，不得留空或代签。

项目

内容

项目

内容

姓名

（患者姓名）

性别

（男/女）

年龄

（岁）

出生日期

（年/月/日）

门诊号

（门诊号）

住院号

（住院号）

联系电话

138******

紧急联系人及电话

（姓名）138******

就诊日期

（年/月/日）

拟定治疗日期

（年/月/日）

主诉

（如：右侧腰腿痛伴麻木3个月，加重1周）

初步诊断

坐骨神经痛（左侧/右侧/双侧），病因：腰椎间盘突出/腰椎管狭窄/梨状肌综合征/其他

过敏史

（无/药物：________/其他：________）

出血倾向

（无/有，具体：__________）

糖尿病

（无/有，糖化血红蛋白：__________%）

高血压

（无/有，血压控制：__________）

免疫抑制状态

（无/有，原因：__________）

正在使用的抗凝或抗血小板药物

（无/有，药名：__________）

既往脊柱手术史

（无/有，术式及日期：__________）

其他重要病史

（如心脏病、肝功能不全、精神类疾患、妊娠等）

二、病情与诊断说明

坐骨神经痛不是一种独立的疾病，而是由腰骶部神经根受压、刺激或周围肌肉卡压所引起的一组症状。您目前的