原创力文档腰椎间盘突出射频治疗知情同意书
一、病情沟通记录与诊断确认
1.1患者基本信息
项目
内容
患者姓名
______________
性别/年龄
______________
住院号/门诊号
______________
诊断
腰椎间盘突出症（节段：□L3/L4□L4/L5□L5/S1□多节段）
主要症状
腰痛/下肢放射性疼痛/麻木/间歇性跛行
病程
□3个月□3~6个月□6个月以上
术前VAS疼痛评分
______________分（0~10分）
联系电话
138******
1.2影像学依据确认
1.患者已行MRI检查，确认椎间盘
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