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脂肪乳输注知情同意书.docx

脂肪乳输注知情同意书.docx

    脂肪乳输注知情同意书

    一、患者基本信息

    项目

    内容

    姓名

    ________

    性别

    □男□女

    年龄

    ________岁

    住院号

    ________

    科别/病区/床号

    ________

    过敏史

    □无□有（具体药物/食物：________）

    近3日血清甘油三酯

    ________mmol/L（如未查，须在输注前补测，结果回报前不得开始输注）

    如甘油三酯高于正常参考上限，按下表确认是否具备输注条件，并由医师在下方签署意见：

    甘油三酯水平

    判定

    处理要求

    ≤1.7mmol/L

    常规无禁忌

    按常规速度输注

    1.7~4.5mmol/L

    存在升高

    减慢输注速度，输注期间由护士

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